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      關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知

      醫保發〔2022〕22號


      各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳(局):


      為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神和2022年《政府工作報告》部署要求,完善跨省異地就醫直接結算辦法,進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作,現就有關事項通知如下:


      一、總體要求


      (一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神,按照黨中央、國務院決策部署,立足新發展階段,完整、準確、全面貫徹新發展理念,構建新發展格局,堅持政策優化集成、管理規范統一、業務協同聯動、服務高效便捷,深化基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革,持續提升人民群眾異地就醫結算的獲得感、幸福感和安全感。


      (二)目標任務。2025年底前,跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全,全國統一的醫保信息平臺支撐作用持續強化,國家異地就醫結算能力顯著提升;住院費用跨省直接結算率提高到70%以上,普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番,群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍,異地就醫備案規范便捷,基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。


      二、完善跨省異地就醫直接結算政策


      (一)統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算基金支付政策。跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用,原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍),執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。


      (二)明確異地就醫備案人員范圍。跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案后可以享受跨省異地就醫直接結算服務。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省、自治區、直轄市(以下統稱省)以外工作、居住、生活的人員;跨省臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員,因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。


      (三)規范異地就醫備案有效期限。跨省異地長期居住人員辦理登記備案后,備案長期有效;參保地可設置變更或取消備案的時限,原則上不超過6個月。跨省臨時外出就醫人員備案有效期原則上不少于6個月,有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務。


      (四)允許補辦異地就醫備案和無第三方責任外傷參保人員享受跨省異地就醫直接結算服務。參保人員跨省出院結算前補辦異地就醫備案的,就醫地聯網定點醫療機構應為參保人員辦理醫療費用跨省直接結算。跨省異地就醫參保人員出院自費結算后按規定補辦備案手續的,可以按參保地規定申請醫保手工報銷。同時,符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用可納入跨省異地就醫直接結算范圍,就醫地經辦機構應將相關費用一并納入核查范圍。


      (五)支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。跨省異地長期居住人員在備案地就醫結算時,基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執行參保地規定的本地就醫時的標準;備案有效期內確需回參保地就醫的,可以在參保地享受醫保結算服務,原則上不低于參保地跨省轉診轉院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續的,應履行承諾事項,可在補齊相關備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。跨省異地長期居住人員符合轉外就醫規定的,執行參保地跨省轉診轉院待遇政策。


      (六)合理確定跨省臨時外出就醫人員報銷政策。各統籌地區要根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫保基金支撐能力和分級診療要求,合理設定跨省臨時外出就醫人員直接結算報銷政策。跨省臨時外出就醫人員可低于參保地相同級別醫療機構報銷水平,原則上,異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點,非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅不超過20個百分點。強化異地就醫結算政策與分級診療制度的協同,合理確定異地就醫人員在不同級別醫療機構的報銷水平差異,引導參保人員有序就醫。


      三、規范跨省異地就醫直接結算管理服務


      (一)規范異地就醫備案流程。參保人員跨省異地就醫前,可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。參保地經辦機構要切實做好跨省異地就醫結算政策宣傳解讀,簡化辦理流程,縮短辦理時限,支持符合條件的參保人員補辦異地就醫備案手續。參保人員申請異地就醫備案時,可直接備案到就醫地市或直轄市等,并在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構享受住院費用跨省直接結算服務,門診就醫時按照參保地異地就醫管理規定選擇跨省聯網定點醫藥機構就醫購藥。


      (二)方便符合條件的參保人員跨省轉診就醫。參保人員應按分級診療的相關規定有序就醫,確因病情需要跨省異地就醫的,可通過參保地規定的定點醫療機構向省外醫療機構轉診。定點醫療機構應以患者病情為出發點制定合理的診療方案,需要轉診時可通過不同形式安排轉診,不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫地繼續治療或再次轉外就醫的,參保地經辦機構應簡化異地就醫備案手續,方便參保人員享受跨省異地就醫直接結算服務。


      (三)規范參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡就醫。參保人員跨省異地就醫時,應在就醫地的跨省聯網定點醫藥機構主動表明參保身份,出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯網定點醫藥機構應做好參保人員的參保身份驗證工作,指引未辦理備案人員及時辦理備案手續,為符合就醫地規定門(急)診、住院患者,提供合理規范的診療服務及方便快捷的跨省異地就醫直接結算服務。


      (四)規范跨省直接結算流程。跨省異地就醫直接結算時,就醫地應將住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息,將門診費用(含普通門診和門診慢特病)按照就醫地支付范圍及有關規定對每條費用明細進行費用分割,經國家、省級異地就醫結算系統實時傳輸至參保地,參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額,并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構,用于定點醫藥機構與參保人員直接結算。參保人員因故無法直接結算的,跨省聯網定點醫藥機構應根據醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關信息,并將醫療費用明細、診斷等就診信息及時上傳至國家醫療保障信息平臺,支持全國開展跨省異地就醫手工報銷線上辦理試點。


      (五)實行就醫地統一管理。就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理,在醫療信息記錄、績效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理,并在定點醫藥機構醫療保障服務協議中予以明確。鼓勵地方探索DRG/DIP等醫保支付方式改革在異地就醫結算中的應用,引導定點醫療機構合理診療。


      (六)強化異地就醫業務協同管理。各級醫保部門應逐步健全工作機制,形成分工明確、職責明晰、流程統一的跨省異地就醫業務協同管理體系,在問題協同、線上報銷、費用協查、信息共享等方面全面提升各級醫保經辦機構業務協同管理能力。國家級經辦機構負責統一組織、指導監督、綜合協調省際異地就醫直接結算管理服務工作,省級經辦機構負責在省域范圍內統一組織、協調并實施跨省異地就醫直接結算管理服務工作,各統籌地區經辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫直接結算管理服務工作。


      四、強化跨省異地就醫資金管理


      (一)跨省異地就醫費用醫保基金支付部分在地區間實行先預付后清算。每年1月底前,國家級經辦機構原則上根據上年第四季度醫保結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金額度,并確認當年預付金調整額度。各省可通過預收省內各統籌地區異地就醫資金等方式實現資金的預付。預付金原則上來源于各統籌地區醫療保險基金。


      (二)跨省異地就醫費用清算按照國家統一清分,省、市兩級清算的方式,按月全額清算。跨省異地就醫清算資金由參保地省級財政專戶與就醫地省級財政專戶進行劃撥。各省級經辦機構和財政部門應按照《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》(見附件)要求,協同做好清算資金劃撥和收款工作。國家級經辦機構負責協調和督促各省按規定及時撥付資金。


      (三)跨省異地就醫資金相關管理事項。劃撥跨省異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費不得在基金中列支。預付金在就醫地財政專戶中產生的利息歸就醫地所有。跨省異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。


      五、提升醫保信息化標準化支撐力度


      (一)持續深化全國統一的醫保信息平臺全業務全流程應用。扎實推進編碼動態維護和深化應用,完善醫保信息化運維管理體系,不斷提升醫保數據治理水平,為跨省異地就醫直接結算提供強有力的系統支撐。按規定與有關部門共享數據,深化醫保電子憑證、醫保移動支付、醫保電子處方流轉、醫保服務平臺網廳、APP和小程序等推廣應用,推進更多的跨省異地就醫結算服務跨省通辦。


      (二)推進系統優化完善。各省級醫保部門要按照統一的接口標準規范,不斷完善省級跨省異地就醫管理子系統,并持續推進定點醫藥機構接口改造適配工作,加快推動醫保電子憑證、居民身份證作為就醫介質,優化系統性能,減少響應時間,切實改善參保人員跨省異地就醫直接結算體驗。各地醫保系統停機切換時,應做好事前報備、事中驗證、事后監測,確保數據遷移及時、完整、精準,解決個人編號等信息變更對在途業務的影響,確保業務平穩銜接和系統穩定運行。


      (三)加強系統運維管理和安全保障。各省級醫保部門應打造專業可靠的運維管理團隊,構建基礎設施、網絡安全、云平臺、業務子系統等領域的運維管理流程,形成科學有效的運維管理制度體系。落實安全管理責任,提升系統安全運維能力,強化信息系統邊界防護,嚴禁定點醫藥機構連接醫保系統的信息系統接入互聯網,規范跨省異地就醫身份校驗,保障數據安全。統一規范異常交易報錯信息質控標準,做好問題分類,簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因,方便異常交易的問題定位,并及時響應處理。


      六、加強跨省異地就醫直接結算基金監管


      健全跨省異地就醫直接結算基金監管機制,完善區域協作、聯合檢查等工作制度,強化對跨省異地就醫直接結算重點地區、重點區域的指導,加強監督考核。落實就醫地和參保地監管責任,就醫地醫保部門要把跨省異地就醫直接結算作為日常監管、專項檢查、飛行檢查等重點內容,結合本地實際和跨省異地就醫直接結算工作特點,嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,同時要配合參保地做好相關核查。參保地醫保部門要定期開展跨省異地就醫醫保基金使用情況分析,精準鎖定可疑問題線索,積極開展問題核查,確保醫保基金安全合理使用。跨省異地就醫監管追回的醫保基金、扣款等按原渠道返回參保地賬戶,行政處罰、協議違約金等由就醫地醫保部門按規定處理。


      七、工作要求


      (一)加強組織領導。各級醫保部門要將跨省異地就醫直接結算工作作為深化醫療保障制度改革的重要任務,加強領導、統籌謀劃、協調推進,納入目標任務考核管理。財政部門要按規定及時劃撥跨省異地就醫資金,合理安排經辦機構工作經費,加強與經辦機構對賬管理,確保賬賬相符、賬款相符。


      (二)做好銜接過渡。各地醫保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施,確保2022年12月底前同國家政策相銜接;結合本地實際,進一步明確和細化政策管理規定,精簡辦理材料,簡化辦理流程,優化管理服務;同步調整信息系統與本通知相適應,保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過渡。


      (三)加強隊伍建設。各省級醫療保障部門要加強省級跨省異地就醫經辦管理隊伍建設,應有專人專職負責異地就醫直接結算工作。各統籌地區應根據管理服務的需要,積極協調相關部門,加強機構、人員和辦公條件保障,合理配置專業工作人員,保證服務質量,提高工作效率。


      (四)做好宣傳引導。各地要加大政策宣傳力度,采用社會公眾喜聞樂見的形式做好政策解讀工作,充分利用現有12345或12393咨詢服務電話、醫療保障門戶網站和APP,拓展多種信息化服務渠道,及時回應群眾關切,合理引導社會預期。


      附件:基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程


      國家醫保局

      財政部

      2022年6月30日



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      來源:國家醫療保障局
      發布:2022-06-30


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