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      天津市 關于進一步減輕參保人員住院醫療負擔有關工作的通知

      津醫保局發〔2022〕34號


      各區醫療保障局、衛生健康委員會,各定點醫藥機構,有關單位:

       

      為提高參保人員醫療保障水平,切實保障參保人員權益,進一步減輕參保人員住院醫療負擔,不斷增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感,現就有關工作通知如下:

       

      一、降低醫用耗材個人增付比例

       

      參保人員一次住院或門診發生的醫用耗材費用,5000元以下部分,取消個人增付比例;5000元至10000元部分,個人增付比例降為5%;10000元至20000元部分,個人增付比例降為10%;20000元至40000元部分,個人增付比例降為15%;4萬元以上部分由個人自付,并按規定納入我市補充醫療保險(城鎮職工大額醫療費用救助除外)和醫療救助支付范圍。

       

      二、規范醫療機構醫療費用申報行為

       

      定點醫藥機構貫徹落實國家和我市關于深化推進醫保信息化標準化工作要求,深化國家醫保信息業務編碼應用,實現帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結算,不斷提高政策把握的精準度,規范醫保政策范圍內醫藥項目和自費項目的費用申報行為。

       

      三、規范醫療機構醫療服務行為

       

      各級衛生健康、醫療保障部門按照《市衛生健康委等7部門關于印發天津市進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查工作方案的通知》(津衛醫政〔2021〕517號)要求,加強對醫療機構的監督檢查,督促醫療機構落實醫療管理主體責任,監督指導醫務人員遵循有關臨床診療指南、技術操作規范和行業標準等,制定合適的診療方案和臨床路徑,控制醫藥費用不合理增長。

       

      四、規范住院期間門診外購行為

       

      醫療機構在參保人員住院期間,原則上不得要求或推薦參保人員,通過門診或外購等方式發生其他醫療費用。對于確因診療需要發生的門診或外購費用,由提供住院服務的醫療機構與本次住院費用一并申報結算,醫保按住院待遇報銷支付。

       

      五、完善住院費用審核結算管理

       

      醫保經辦機構將關系群眾就醫負擔的政策范圍內和政策范圍外住院醫療費用,應納盡納審核范圍,加強對醫療機構的醫保政策培訓,依據“三目”等相關政策規定,結合有關臨床診療指南、技術操作規范和行業標準等,對審核過程中發現的不規范醫療費用進行拒付,并將拒付明細及原因等有關情況及時反饋醫療機構,對多發常見的拒付環節和原因加強培訓引導,提供有針對性的提前干預和化解措施培訓等。醫療機構加強對醫保政策的學習,提高規范使用醫保基金意識,對有異議的拒付,可以提出陳述申辯,由醫保經辦機構通過組織現場核實、專家論證等程序確定,促進醫療機構規范醫療行為和費用申報行為。醫療機構不得以任何形式,將醫保拒付的不規范醫療費用,轉嫁由參保人員個人負擔。

       

      六、嚴格住院自費率考核管理

       

      醫保經辦機構加強對醫療機構住院自費率運行情況的監測,建立數據共享、約談警示、信息通報機制,制定各級各類醫療機構住院自費率考核指標,將考核結果與結余留用資金、質量保證金的撥付掛鉤,敦促醫療機構規范醫療行為和費用申報行為。

       

      七、動態調整藥品診療項目目錄

       

      貫徹落實國家醫保藥品目錄,保障參保人員及時用到國家談判藥品和新增國家目錄內藥品,及時將符合規定的院內制劑納入醫保支付范圍;根據醫療事業發展需要和各方承受能力,推進醫療服務價格改革(含中醫醫療服務,下同),同步調整醫保診療項目和服務設施目錄,及時將符合條件的新技術、新項目納入醫保支付范圍。

       

      八、常態化制度化開展集中采購

       

      推動本市醫療機構積極參加國家組織藥品、醫用藥材集中帶量采購工作,加大本市藥品、醫用耗材集中帶量采購的頻次、數量和范圍,落實集采醫保資金結余留用政策,推進薪酬制度改革,合理提高醫務人員收入,激勵醫療機構合理優先使用中選產品。

       

      本通知自2022年6月1日起實施。

       

      市醫保局

      市衛生健康委

      2202年5月13日


      來源:天津市醫療保障局/醫保中心
      發布:2202-05-13


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